Aus Misserfolgen lernen: GMP geht jeden an (Teil 1 von 3)

Das wichtigste Kriterium: Qualität

Im Laufe ihres Lebens leiden Menschen an einer Vielzahl von Beschwerden, die unterschiedlich verlaufen und sich unterschiedlich äussern. Um Symptome zu lindern und ihre Krankheit zu behandeln, greifen die Menschen meistens von sich aus oder auf Anraten ihres Arztes zu Medikamenten. Dabei stellt sich die Frage, ob die Medikamente zur Behandlung der Krankheit wirksam und für den Patienten verträglich sind. Darüber hinaus sind wir aufgrund der Medien für die Frage der Arzneimittelsicherheit sensibilisiert.

Wirksamkeit, Verträglichkeit und Sicherheit werden in hohem Masse von der Qualität des Arzneimittels bestimmt. Die Qualität wiederum hängt ab von der Herstellung der verwendeten Wirk- und Hilfsstoffe, deren Zusammenstellung und Zusammenfügen, der Verpackung, Lagerung und dem Transport, der Erfahrung und Ausbildung aller Beteiligten, der Validierung der Verfahren, der Qualifizierung von Systemen sowie den am Prozess beteiligten Dienstleistern und Beratern. Es gibt somit zahlreiche Akteure und potenzielle Fehlerquellen, die sich unmittelbar auf die Qualität auswirken können.

Diese Aspekte sind insbesondere bei Impfstoffen besonders wichtig. Da Impfstoffe mit Hilfe biologischer und gentechnischer Verfahren hergestellt werden, müssen Massnahmen ergriffen werden, um eine Kontamination zu verhindern. Die Verfahren, die die Qualität von Arzneimitteln und Impfstoffen gewährleisten, müssen fehlerfrei sein, nichts darf dem Zufall überlassen werden. Die Patienten gehen davon aus, dass alle Beteiligten – Hersteller, Labore, Verpacker, Lagerarbeiter, Transporteure und Apotheker – jederzeit alle Qualitätsanforderungen erfüllen und vertrauen auf die Sicherheit der Arzneimittel.

Aber ist Vertrauen ausreichend, wenn es um die Gesundheit geht? Mit Sicherheit nicht. Und hier kommen Vorschriften ins Spiel. Es handelt sich um genaue Vorgaben, die bei der Herstellung, Lagerung, dem Transport, der Prüfung und dem Verkauf von Arzneimitteln eingehalten werden müssen – die GMP-Vorgaben. Als globale Standards sind sie weltweit in nationalen Gesetzen definiert, in Deutschland beispielsweise im Arzneimittelgesetz (AMG).

Dieser Artikel wendet sich an Leser, die mit der Herstellung, der Verpackung, der Lagerung, dem Transport oder dem anderweitigen Umgang mit Roh- und Wirkstoffen, Arzneimitteln und Impfstoffen zu tun haben. Er möchte Aufmerksamkeit erzeugen, für das Thema sensibilisieren und gute Argumente für die GMP liefern – kurzum, er kann ein einfaches, leicht verständliches Schulungsinstrument für die oben genannten Zielgruppen sein.

GMP gewährleistet die Qualität in jeder Lebensphase eines Arzneimittels.

• Herstellung
• Verpackung
• Lagerung
• Transport
• Handhabung (zum Beispiel in der Apotheke)
• Abgabe
• Einnahme

Würde jeder verantwortungsbewusst handeln...

GMP-Vorschriften können Angst einflössen. Immense Dokumentationsanforderungen, technisches Wissen, das über die eigenen Fähigkeiten hinausgeht, Angst vor Geldstrafen – die Liste der Bedenken ist lang. Allerdings ist es wichtig zu verstehen, dass die GMP jede Abteilung in Ihrem Unternehmen betrifft. Je schneller Sie alle Beteiligten einbeziehen, ausbilden und schulen, desto schneller können diese Bedenken aus der Welt geräumt werden und die GMP wird zum Alltagsgeschäft.

In der Pharmaindustrie arbeiten Menschen mit unterschiedlichsten Ausbildungsniveaus und Spezialisierungen: von Vertriebsmitarbeitern bis zu Ingenieuren, von Laborassistenten bis zu Reinigungsspezialisten. Da rechtliche Rahmenbedingungen, Gesetze, Richtlinien und Verordnungen weltweit äusserst komplex sind, wirken sie sich nicht nur auf Produktionsstätten und Labore aus. Sie betreffen alle Unternehmensebenen.

Daher müssen alle Mitarbeitenden das Ziel und den Zweck ihrer Rolle und ihrer Aufgabe kennen und verstehen, wie sich GMP-Vorschriften auf ihre Arbeit auswirken. Die Bereitschaft, hierbei Verantwortung zu übernehmen, ist von wesentlicher Bedeutung für die Minimierung der Gesundheitsrisiken für Patienten und der damit verbundenen wirtschaftlichen Risiken für das Unternehmen. Letztendlich erkennen Unternehmen, dass es einen Break-even-Punkt gibt für den Aufwand und für den Nutzen der durch die GMP verursachten zusätzlichen Arbeit ; der Nettogewinn ist die Compliance Ihres Unternehmens.

Die Geschichte (siehe Download unten) zeigt, dass Patienten infolge von Fehlern im Produktionsprozess oder in der Analysephase schwerwiegende negative gesundheitliche Folgen – in einigen Fällen sogar den Tod – erlitten haben. In vielen Fällen hätten diese Fehler vermieden werden können, wenn es zu diesem Zeitpunkt bereits GMP-Leitlinien gegeben hätten.

Die Geschichte der Guten Herstellungspraktiken (GMP)

Lesen Sie hier, wie sich Ereignisse und Vorschriften zur Arzneimittelsicherheit zwischen 1937 und 2018 entwickelt haben. Ein faszinierender Blick auf die Beweggründe, Vorschriften zur Arzneimittelsicherheit einzuführen und auf die entscheidende Bedeutung der heutigen GMP.

Was ist GMP?

Arzneimittel werden entwickelt und hergestellt, um Krankheiten vorzubeugen oder zu heilen oder um kranken Patienten Linderung zu verschaffen. Arzneimittel werden in dem Vertrauen gekauft, dass die Hersteller während des Produktions- und Entwicklungsprozesses alles tun, um eine hohe Qualität zu gewährleisten und Risiken während des Prozesses zu vermeiden.[1]

Das Bewusstsein, dass Arzneimittel auch ein erhebliches Risiko darstellen können, entwickelte sich unter anderem Anfang der 1960er Jahre im Zuge des Contergan-Skandals, als es zu Missbildungen und Todesfällen bei Säuglingen kam, nachdem ihre Mütter während der Schwangerschaft ein Schlafmittel eingenommen hatten. Fast zeitgleich infizierten sich Millionen von Menschen im Rahmen der Polio-Schluckimpfung versehentlich mit dem Affenvirus SV40, weil der Impfstoff kontaminiert war. SV40-Viren können Krebs verursachen wie Lymphome, Lungenkrebs, Knochenkrebs und Gehirntumore bei Hamstern [2]. Dies zeigt das nicht zu unterschätzende Risikopotenzials eines Medikaments, das nicht ausreichend getestet, kontaminiert oder anderweitig verunreinigt wurde oder Gegenstand eines Sabotageakts war. Um solchen Risiken vorzubeugen, müssen kontinuierlich Standards zur Gewährleistung eines einheitlichen Qualitätssicherungssystems (QS-System) entwickelt werden.

GMP selbst ist kein Qualitätssicherungssystem, sondern enthält nur spezifische Anweisungen für die Produktionsverfahren und die Kontrolle der hergestellten Produkte. GMP muss in ein bestehendes, funktionierendes Qualitätsmanagementsystem (QMS) integriert werden.

In Deutschland ist die Einhaltung des GMP-Leitfadens in § 54 des Arzneimittelgesetzes (AMG) gesetzlich verankert. Den Rahmen bilden die Leitlinie EU GMP, die seit 2006 aus zwei grossen Abschnitten und den dazugehörigen Anhängen besteht. Die eigentliche Erlaubnis zur Herstellung, zum Vertrieb oder zur Prüfung von Arzneimitteln ist die Herstellungserlaubnis nach AMG, die in Deutschland von den zuständigen Behörden auf Landes- oder Bundesebene erteilt wird.

In den USA ist die Food and Drug Administration (FDA) die einzige für Lebensmittel und Arzneimittel zuständige Behörde. In deren Richtline 21 CFR Part 211 werden die GMP-Anforderungen für pharmazeutische Fertigerzeugnisse beschrieben.

Die GMP-Leitlinien, die ursprünglich 1968 von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) veröffentlicht wurden, sind seit den 1980er Jahren kontinuierlich aktualisiert worden. Auf Basis dieser Leitlinien sind sowohl die Hersteller als auch Produktanalysten verpflichtet, vor der Markteinführung eines Arzneimittels ein verbindliches, mehrstufiges Zulassungsverfahren zu definieren.
Diese Verpflichtung wurde erstmals in den USA definiert [3]. Das erste auf Arzneimittel bezogenen U.S.-Gesetz war der Pure Food and Drug Act von 1906, der eine eindeutige Kennzeichnung von Arzneimitteln vorschrieb. Dieses Gesetz führte jedoch kein Zulassungsverfahren ein. Dies geschah drei Jahrzehnte später mit dem Federal Food, Drug, and Cosmetic Act von 1938, der als Folge der Sulfanilamid-Katastrophe (siehe Tabelle) verabschiedet wurde, bei der über 100 Menschen nach der Einnahme eines nicht ausreichend getesteten Antibiotikums starben [4].
Die wichtigsten Bestimmungen dieses Gesetzes wurden verschärft durch das Kefauver Harris Drug Amendment von 1962, das zeitgleich mit der Enthüllung des Contergan-Skandals verabschiedet wurde. Darin wurde zum ersten Mal der Nachweis der therapeutischen Wirksamkeit und Sicherheit eines Arzneimittels in angemessenen und gut kontrollierten klinischen Studien gefordert. Eine Reihe von Arzneimittelgesetzen in anderen Ländern verlangte in der Folge ebenfalls den Nachweis der Wirksamkeit eines Arzneimittels. In vielerlei Hinsicht dienten die U.S.-Arzneimittelgesetze seit 1962 als Vorbild für eine Vielzahl anderer Länder [5].

International wurden Richtlinien formuliert und gesetzlich verankert, die festlegen, wie und unter welchen Bedingungen Arzneimittel entwickelt und hergestellt werden dürfen, um deren Produktqualität zu gewährleisten und kontinuierlich zu verbessern. Alle diese Richtlinien und Gesetze zusammengenommen werden als GMP bezeichnet. Die strikte Umsetzung, Einhaltung und Befolgung der GMP ist die wichtigste Aufgabe von pharmazeutischen Unternehmen und Prüflaboren in ihrer täglichen Arbeit [1].

In Deutschland dürfen Unternehmen seit der Einführung des AMG im Jahr 1976 nur dann zugelassene Arzneimittel herstellen, wenn sie ihre Eignung durch eine Behördenerlaubnis nachweisen können. Diese Eignung wird auf der Grundlage von Behördeninspektionen durch Beauftragte des Staates (Inspektoren) sorgfältig geprüft und im Falle der Eignung des Herstellers in einer Herstellungserlaubnis nach § 13 AMG dokumentiert. Nach der Erstinspektion führen die Inspektoren in regelmässigen Abständen (in Deutschland alle zwei bis drei Jahre, nach einem risikobasierten Ansatz) weitere Kontrollen durch. Die Einzelheiten sind in der Allgemeine Verwaltungsvorschrift zur Durchführung des Arzneimittelgesetzes (AMGVwV) geregelt.

Bleibt die Frage, wie die Umsetzung der GMP erfolgen soll? Es gibt zwar eine Vielzahl von Gesetzen, Richtlinien und Verordnungen, die sich mit dem Thema GMP befassen, jedoch ist deren konkrete Umsetzung meist unzureichend definiert. Daher muss in der Regel jedes einzelne Unternehmen selbst entscheiden, wie es eine "zertifizierte GMP-Umgebung" sicherstellt. Auf die Frage der GMP-Umsetzung werden wir im nächsten Abschnitt näher eingehen.

GMP geht jeden an – nicht nur die Produktion

Durch Fortschritte in der Forschung werden die Anforderungen an Hersteller pharmazeutischer Produkten immer komplexer und zeitaufwändiger. Gleichzeitig steigen auch die Anforderungen an die Managementstrukturen von Seiten der Aufsichtsbehörden, da die Unternehmen nun mindestens einen Qualitätssicherungsbeauftragten, in der Regel aber eine ganze Qualitätssicherungsabteilung vorhalten müssen. Diese Abteilung ist für die Durchführung und Überwachung der Aufgaben in ihrem Tätigkeitsbereich zuständig, die im Zusammenhang mit der Einhaltung der Qualitätsnormen stehen. Sie wird direkt von der Geschäftsleitung ernannt.

Die Zeiten, in denen die GMP nur für den Produktionsbereich galt, sind vorbei. "Alle an der langen Wertschöpfungskette eines Medikaments Beteiligten sind inzwischen von den GMP-Leitlinien betroffen und müssen sich an die entsprechenden Vorgaben halten. Dazu gehören neben dem Hersteller auch Händler, Dienstleister, Servicetechniker, Softwareanbieter und sogar Entsorgungsunternehmen." [6]

Das übergeordnete Ziel der Abteilung für Qualitätssicherung (QS) ist es, in ihrem Unternehmen ein QS-System zu etablieren, das die Umsetzung der geltenden nationalen und internationalen Regeln, Verordnungen und Gesetze, insbesondere auch der GMP, sicherstellt. Die Abteilung muss daher einen lückenlosen Nachweis über das Vorhandensein des erforderlichen QS-Systems erbringen [7].

Meilensteine in der Entwicklung der GMP

Wie bereits erwähnt, hat sich die GMP im Laufe des letzten Jahrhunderts verändert. Diese Veränderungen waren vor allem auf Ereignisse zurückzuführen, die auch heute noch in den Medien zu finden sind und die regelmässig auf Konferenzen, Schulungen und Sitzungen zur GMP diskutiert werden, um das Bewusstsein für ihre Bedeutung zu stärken.

Der diesem Artikel beigefügte Download "Geschichte der Guten Herstellungspraxis (GMP)" fasst prominente historische Ereignisse zusammen, die in der Vergangenheit für die (Weiter-)Entwicklung der GMP wichtig waren.

Ist das wirklich alles Geschichte?

Eine Fallstudie besagt das Gegenteil! Einige Studien zeigen, dass GMP-Mängel nach wie vor zunehmen. Allein bei der Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände (ABDA) gingen im Berichtszeitraum 2018 insgesamt 9'486 Spontanmeldungen/Hinweise zu Arzneimittelrisiken bzw. Nebenwirkungen von 4'846 Apothekern ein. Damit ist die Tendenz seit 2015 leider steigend. Knapp 2'959 Meldungen betrafen Beobachtungen von unerwünschten Wirkungen, Missbrauch oder unsachgemässer Anwendung von Arzneimitteln, die an die zuständigen Bundesbehörden weitergeleitet wurden. Die überwiegende Mehrheit der eingegangenen Meldungen (6'527 Fälle) betraf Beanstandungen der Arzneimittelqualität, wobei Verpackungsfehler an erster Stelle standen, gefolgt von Herstellungsfehlern, mechanischen Problemen und Deklarationsfehlern. Hinzu kamen insgesamt 53 Meldungen wegen Verdachts auf Manipulationen oder Fälschungen (2017 waren es 57 Meldungen). Bei rund 40 Prozent der Meldungen zu vermuteten Qualitätsmängeln wurden die für die Überwachung des jeweiligen Zulassungsinhabers zuständigen Behörden sofort informiert.

Die meldenden Apothekerinnen und Apotheker leisteten damit auch 2018 einen wesentlichen Beitrag zur Verbesserung der Sicherheit von Arzneimitteln und Therapien und damit zur Patientensicherheit. Insgesamt gab es 43 Hinweise der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (DCGMA) aufgrund von 181 Meldungen von 147 Apothekern. Weitere 660 Spontanmeldungen von 593 Apothekern führten zur Einleitung von korrigierenden, risikominimierenden Massnahmen durch den jeweiligen Hersteller. [29]

Der Trend ist eindeutig: Seit 2015 ist eine Zunahme der Mängel zu verzeichnen. Diese Entwicklung läuft der GMP zuwider und bedeutet, dass die Regeln auch in anderen Ländern der Welt noch konsequenter eingeführt, angewendet und überwacht werden müssen, um die Gesundheit und das Wohlergehen der Patienten nicht unnötig zu gefährden. GMP ist absolut sinnvoll und muss auf allen Ebenen als gelten und umgesetzt werden.

Fazit: GMP beschäftigt Sie, bis Sie es richtig machen.

Die Vorfälle der letzten Jahre und des letzten Jahrhunderts sind nur Beispiele dafür, was bei der Herstellung, der Überprüfung und dem Verkauf von Arzneimitteln passieren kann und welche Folgen dies haben kann. Und die Liste der Missgeschicke könnte noch länger sein.

Doch warum treten Probleme überhaupt auf? Unter anderem treibt der enorme Kostendruck die Pharmaunternehmen zunehmend dazu, günstigere Ausgangsstoffe und Fertigarzneimittel aus aussereuropäischen Ländern, vor allem aus Asien, zu importieren. Es ist schwierig sicherzustellen, dass diese Hersteller heimische Qualitätsanforderungen einhalten. Eine vollständige Rückverfolgbarkeit ist ohnehin nicht gegeben.

Kosten versus Qualität – ein schwieriger Spagat, der aber mit Hilfe der GMP-Regeln gut gemeistert werden kann. 2018 hat die DCGMA 40 sogenannte Rote-Hand-Warnungen auf ihrer Website veröffentlicht, die Hersteller und Verbände von Fertigarzneimittelherstellern über mögliche Risiken und Rückrufe von Arzneimitteln informieren [28]. Weitere Risikowarnungen zu möglichen gesundheitlichen und anderen Risiken finden sich auf der Website des Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM).

Der nächste Patient könnten Sie selbst, ein Mitglied Ihrer Familie oder Ihr geliebtes Haustier sein! Wir wollen ein Höchstmass an Sicherheit erreichen – das beginnt bei jedem Einzelnen von uns in der täglichen Arbeit.

Inzwischen gibt es jedoch immer mehr eigenständige GMP-Anforderungen, wie die GMP für Arzneimittel für neuartige Therapien (ATMP) und die GMP für sterile Arzneimittel. Darüber hinaus gibt es immer detailliertere Dokumente, wie Annex 1 und Annex 17 der Leitlinie EU GMP. Nehmen wir also die Herausforderung an und machen wir Medikamente sicher.

Der Artikel wurde erstmalig in der Zeitschrift PM QM 2019, Ausgabe 02/2019, veröffentlicht .

Möchten Sie tiefer eintauchen und verstehen , wie sich die einzelnen GMP-Kapitel auf Qualitätsprozesse und Umgebungsmonitoring auswirken? Dann lesen Sie den zweiten Blog-Artikel der Serie "GMP-Erkenntnisse - praktischer Schritt-für-Schritt-Leitfaden" (Teil 2 von 3)

Über den Autor:

Björn Niggemann war von 2016 bis 2024 Chief Quality Officer bei ELPRO-BUCHS. 2004 war er für den Aufbau und die Implementierung eines GMP-Systems aufbauend auf einer bestehenden 17025-Akkreditierung verantwortlich. 2007 etablierte er als Compliance Manager zu einem bestehenden GLP-System ein GMP-System. Von 2009 bis 2010 arbeitete er bei einem pharmazeutischen Dienstleister als Quality Compliance Manager im Bereich GLP / cGMP. Von 2010 bis 2016 arbeitete Björn Niggemann als Head of Operations and Quality in einem Schweizer Biotech-Unternehmen.

Referenzen:

[1] Werani J, Czeromin G, Haas S: GMP kompakt, GMP-Regeln in der Übersicht. In: PTS Training Service, 2008, 5. Auflage.

[2] Lehnen-Beyel I: Leukämie durch Affenvirus? In: Bild der Wissenschaft, Konradin Mediengruppe, 2004.

[3] Peither T, Rempe P, Büßing W: Qualifizierung (Vorabauszug), Maas & Peither AG, 2008.

[4] Aus wikipedia, URL (letzter Aufruf: 10.04.2019).

[5] Deutsch E, Spickhoff A: Arztrecht, Arzneimittelrecht, Medizinprodukterecht und Transfusionsrecht. In: Medizinrecht, 2003.

[6] Schnettler R: GMP-Basistraining. In: Kursunterlagen PTS Training Service.

[7] Prinz H: Aufbau, Implementierung und Ausbau eines Qualitätsmanagementsystems in einem pharmazeutischen Unternehmen. In: PharmInd, 1999, Heft 61, Nr. 2.

[8] Kleist P, Zerobin Kleist C: Eine Kurzgeschichte der klinischen Studie. In: Schweizerische Ärztezeitung, 2005, 86, Nr. 44, Seite 2476.

[9] Bren L: FDA Frances Oldham Kelsey: FDA Medical Reviewer Leaves Her Mark on History, URL (letzter Aufruf: 22.05.2019).

10] Sjöstrom H, Nilsson R: Thalidomid und die Macht der Pharmakonzerne. In: Penguin Books, 1972; deutsche Übersetzung: Contergan oder die Macht der Arzneimittelkonzerne, in: VEB Verlag Volk und Gesundheit, Berlin(Ost), 1975.

[11] US FDA. Milestones in U.S. Food and Drug Law History, (22.05.2019) (letzter Aufruf: 22.05.2019).

[12] Wenzel J: Arzneimittelproduktion in den USA. In: Pharm. Ind., 1995, 57, Nr. 2.

[13] Feuerhelm K: GMP - Was ist das? In: PTS Schulungsdienst, 2000.

[14] Schnettler R: Basistraining Validierung. In: Kursunterlagen PTS Training Service, 2008, Seite 7.

[15] Peither T, Rempe P, Büßing W: Qualifizierung. In: Maas & Peither AG, 2008, Tab. 1-1.

[16] Brief an die FDA, Establishment, Maintenance, and Availability of Records Docket No. 02N-0277; RIN 0910-AC39, URL (letzter Aufruf: 22.05.2019).

[17] Schnettler R: GMP Basistraining. In: Kursunterlagen PTS Training Service, 2008, Seite 7.

[18] Schnettler R: Basistraining Validierung. In: Kursunterlagen PTS Training Service, 2008, Seite 8.

[19] Brendelberger G: Barr Urteil, Konzept Heidelberg, GMP News, 2005, URL (letzter Aufruf: 21.05.2019).

[20] nks/AFP Norbert Kuls: Schering-Plough zahlt 500 Mio. US Dollar. In: Frankfurter Allgemeine Zeitung vom 18.05.2002.

[21] Satista, Florian Diekmann: Rechtsstreit um Vioxx: Merck zahlt fast eine Milliarde Dollar. In: Spiegel Online URL: https://www.spiegel.de/wirtschaft/unternehmen/rechtsstreit-um-vioxx-merck-zahlt-fast-eine-milliarde-dollar-a-799381.html vom 23.11.2011 (zuletzt aufgerufen am 22.05.2019)

[22] chs/AFP/APChristoph Seidler: Heparin-Skandal - Pharmakonzern spricht von absichtlicher Verunreinigung. In: Spiegel-Online vom 30.04.2008.

[23] Arne Perras, Süddeutsche Zeitung, Tödliche Medizin, Beitrag vom 17. Mai 2010, URL: https://www.sueddeutsche.de/panorama/schmerzmittel-skandal-in-nigeria-toedliche-medizin-1.486162 (zuletzt aufgerufen am 22.05,2019)

[24] Adama Ulrich, Deutschlandfunk Kultur, Der Fall Duogynon - ein wenig beachteter Medikamentenskandal, Beitrag vom 04.07.2016, URL: https://www.deutschlandfunkkultur.de/pharma-industrie-der-fall-duogynon-ein-wenig-beachteter.976.de.html?dram:article_id=358848 (zuletzt aufgerufen am 22.05.2019) -

[25] Reuters, ZEIT ONLINE: Pharma-Skandal: Großrazzia gegen chinesische Medikamentenfälscher, Beitrag vom 05.08.2012, URL: https://www.zeit.de/wissen/gesundheit/2012-08/china-medikamente-faelschung (zuletzt aufgerufen am 22.05.2019)

[26] Marc Iseli (ise) /Schweizerische Depeschenagentur (sda), in Handelszeitung online, Tausende Missbildungen wegen Sanofi-Medikament, Beitrag erschienen am 21.04.2017, URL: https://www.handelszeitung.ch/unternehmen/tausende-missbildungen-wegen-sanofi-medikament-1387047 (zuletzt aufgerufen am 22.05.2019)

[27] Seher D: Krebsmittel-Skandal - Gepanschte Medikamente aus der Apotheke. In: Tagesspiegel vom 08.11.2017, URL: www.tagesspiegel.de/gesellschaft/panorama/krebsmittel-skandal-gepanschte-medikamente-aus-der-apotheke/20557446.html (letzter Aufruf: 21.05.2019).

[28] Webseite der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, URL: www.akdae.de/Arzneimittelsicherheit/RHB/index.html (letzter Aufruf: 21.05.2019).

[29] Webseite der Arzneimittelkommission der Deutschen Apotheker, URL: www.abda.de/themen/arzneimittelsicherheit/amk/zahlen-und-fakten/ (letzter Aufruf: 21.05.2019).